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申请日期：_________年_________月_________日

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│　包机单位名称　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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│　　联　系　人　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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│　　本市地址　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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│　　　　　　　　　　　　　　包　　机　　事　　宜　　　　　　　　　　│

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│　包机飞行日期　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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│　　包机航程　　　│　　　　　从　　 经　　　 经　　　到　　　　　　│

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│　旅客团体名称　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　　或货物品名　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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│　　旅客人数或　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│货物总件数、总重量│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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│包机其他有关事项　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│1．客运包机填写旅 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　客身份，要求；　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│2．货运包机填写包 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　机原因、货物单件│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　重量、体积及储运│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　注意事项等。　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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│　　　　　　　　　包机处理纪录（由民航工作人员填写）　　　　　　　　│

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│上报及批准文电纪录│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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│包机运输协议书编号│　　　　　　　　　　　　　　　　│运输凭证号码　│

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│　坐位数或载重量　│　　　　　　　　　　　　　　　　│飞行日期及机号│

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│　包机费用　│　费　率　│　里　程　│　费　用　│留机费│ 合　计　 │

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│　1．包机　 │　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　│　　　　　│

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│　2．调机　 │　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　│　　　　　│

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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　经手人　　　　　　　　│

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